当院のとりくみ
治験標準手順書
■治験標準業務手順書 変更対比表 第9版_2020年11月1日
■治験標準業務手順書 補遺 変更対比表 第2版_2019年3月1日
治験審査委員会
■治験審査委員会 標準業務手順書 第8版_2019年3月1日
令和5年（2023）
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1/20 ■
2/17 ■
3/17 ■
令和4年（2022）
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1/21 ■
2/18 ■
3/18 ■
4/15 ■
5/20 ■
6/17 ■
9/2 ■
10/21 ■
11/18 ■
12/16 ■
令和3年（2021）
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1/15 ■
2/19 ■
3/19 ■
4/16 ■
5/21 ■
6/18 ■
7/16 ■
8/20 ■
9/17 ■
10/15 ■
11/19 ■
12/17
令和2年（2020）
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1/17 ■
2/21 ■
3/27 ■
4/17 ■
5/15 ■
6/19 ■
7/17 ■
8/21 ■
9/18
■ 10/16 ■
11/20 ■
12/18
平成31年・令和元年（2019））
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1/25 ■2/15 ■3/15 ■4/19 ■5/17 ■6/21 ■7/19 ■8/16 ■9/20
■10/18 ■11/15 ■12/20
平成30年（2018）
■1/19 ■2/16 ■3/16 ■4/20 ■5/18 ■6/15 ■7/20 ■8/17 ■9/21
■10/19 ■11/16 ■12/21
平成29年（2017）
■1/20 ■2/17 ■3/17 ■4/21 ■5/26 ■6/23 ■7/21 ■8/18 ■9/15
■10/20 ■11/17 ■12/15
平成28年（2016）
■1/15 ■2/18 ■3/18 ■4/15 ■5/18 ■6/24 ■7/22 ■8/19 ■9/16
■10/28 ■11/18 ■12/16
平成27年（2015）
■1/16 ■2/20 ■3/20 ■4/17 ■5/29 ■6/19 ■7/24 ■8/21 ■9/18
■10/16 ■11/20 ■12/18
平成26年（2014）
■1/17 ■2/21 ■3/28 ■4/18 ■5/16 ■6/20 ■7/23 ■8/15 ■9/19
■10/17 ■11/21 ■12/19
平成25年（2013）
■1/18 ■2/22 ■3/15 ■4/26 ■5/31 ■7/3 ■7/19 ■8/16 ■9/27
■10/25 ■11/15 ■12/20
平成24年（2012）
■1/25 ■2/22 ■3/16 ■4/25 ■5/25 ■6/22 ■7/20 ■8/29 ■9/28
■10/26 ■11/30 ■12/21
平成23年（2011）
■1/21 ■2/25 ■3/18 ■4/15 ■5/27 ■6/17 ■7/22 ■8/19 ■9/28
■10/21 ■11/18 ■12/21
平成22年（2010）
■1/22 ■2/26 ■3/19 ■4/28 ■5/19 ■6/18 ■7/23 ■8/20 ■9/15
■10/22 ■11/19 ■12/24
平成21年（2009）
■4/24 ■5/20 ■6/19 ■7/31 ■8/28 ■9/25 ■10/16 ■11/27 ■12/25
当院は患者様の個人情報保護に全力で取り組んでいます。
当院は個人情報を下記の目的に利用し、取扱には細心の注意を払っています。
お気づきの点ございましたら、窓口までお気軽にお申し出くださいませ。
企業等から委託を受けて行う健康診断等における、結果通知
医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
当院内において行われる医療実習への協力
医療の質の向上を目的とした病院内での症例研究
外部監査機関への情報提供
本指針は、医療従事者のそれぞれの個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を同時に進めることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。
患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供するには、全職員がそれぞれの立場から、問題に対し積極的に取りくむことが必要である。医療安全体制を根付かせ、機能させることで萬田記念病院（以下「当院」とする）における医療安全管理意識を促進させる。
1）医療事故
医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。
なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。
①死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
②患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合
③患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合
2）医療過誤
医療従事者が、医療の遂行において、医療的準則に違反して患者に被害を発生させた行為
3）インシデント
誤った医療行為などが患者に実施される前に発見されたもの、あるいは誤った医療行為などが実施されたもの。 過失の有無を問わず「患者に障害の発生しなかったもの」及び「発生したもの」両方を含む。
4）アクシデント
過失の有無を問わず医療行為を通じて患者に発生した障害。
当院において医療安全対策と患者の安全確保を促進するために指針に基づき以下を組織し体制を整備する。
①医療安全管理委員会
②医療安全管理室
③感染対策委員会
④褥瘡対策委員会
⑤医療機器管理委員会
⑥患者相談窓口
全ての職員は、インシデント・アクシデント報告を実施要項に基づき報告する。
委員会は報告された事例を検討し、再発防止策を策定する。
また、策定した改善策を常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図る。
1）1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
2）研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、
職員個々の安全意識の向上を図るとともに、院内全体の医療安全を向上させることを目的とする。
1）救命措置の最優先
2）患者・家族・遺族への説明
3）事実関係の整理
4）事故発生時の記録
5）警察署への届出
6）事故の調査
7）事故の原因の分析
患者・家族に対しては指針の閲覧に応じる旨を院内掲示し、ホームページにても公開する。
職員には院内LANによる閲覧を可能とし周知を行う。
患者・家族が安心して診療を受けていただけるよう患者相談窓口を設置する。
（附則）
医療法人萬田記念病院医療安全管理委員会 この指針は、平成22年4月1日から施行する
平成24年3月 改訂
平成27年4月 改訂
平成28年9月 改訂
令和元年8月 改訂
この指針は、病院感染の予防・再発防止対策および集団感染発生時の適切な対応など萬田記念病院（以下「当院」とする）における病院感染対策への体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
当院の感染対策は、感染患者と感染症に罹患しやすい患者が同時に存在していることを前提に、「標準予防策」に基づいた医療行為を実践する。併せて感染経路別予防策を実施することにより院内感染の防止に努める。また、病院感染が発生した事例については、すみやかに調査を行い原因を究明しこれを改善していく。こうした基本方針を基に病院感染対策の必要性・重要性を全部署および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として取り組みを行う。
1)病院感染
病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と云い、病院内で感染した感染症は、病院外で発生しても院内感染という。逆に、病院内で発生しても、病院外（市井）感染した感染症は、病院感染ではなく市井感染という。
2) 病院感染の対象者
病院感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞い人、訪問者、病院職員、さらには院外関連企業の職員を含む。
当院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど病院感染対策活動を担うことを目的に感染対策委員会を設置し、組織的な対応と教育・啓蒙活動を行う。
１）委員会は、院長、副院長、診療部門、看護部長を含む看護部門、薬局部門、検査部門、栄養部門、事務部門の各部門委 員の構成によって組織する
２）委員長は、院長とし、委員会は毎月定例会議および委員長の判断により臨時会議を開催する
３）委員会の所掌業務
（１）病院感染の発生を未然に防止する予防対策・調査・研究に関すること
（２）病院感染が発生した場合における緊急対策に関すること
（３）病院感染防止のために必要な職員教育・健康管理に関すること
（４）その他、院内感染防止のための対策に必要と思われる事項
委員会は、研修会・講習会を年2回以上開催する。研修会・講習会は、院内感染に関する教育と実習を行い、必要に応じて全職員対象、特定の部署を対象とするものとする。また、院内の感染対策を目的とした各種学習会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し感化の機会をつくる。
感染対策委員会の下部組織として各部署における感染症患者の把握や感染防止対策の啓蒙活動を積極的に行う。
１）リンクスタッフは看護部各部署、診療部門、事務部門から臨床経験を問わず、病院感染対策に対し関心ある職員
1名以上を選出する
２）リンクスタッフは毎月感染対策定例会議に出席、また必要に応じて臨時にリンクスタッフ会議を開催する会議
に参加できなかった場合は議事録にて情報共有する
３）任務
（１）感染対策委員会の決定事項、病院感染対策マニュアルの浸透を図り、病院感染対策、感染情報を自部署の
職員に周知徹底する
（２）感染防止についてスタッフの指導を行う
（３）病院感染対策マニュアルの作成、見直し、改訂を適宜行い職員に徹底する
（４）現場の感染対策上の問題点を発見し、感染対策委員会に報告するとともに改善するよう活動する
（５）病院感染に関する学習会、研修会に参加し知識習得に努めるとともに情報を現場に提供する
１）サーベイランス
日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。
（１）MRSAなどの耐性菌のサーベイランス
（２）伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス
（３）外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数および陽性者数のサーベイランス
（４）カテーテル関連血液感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、その他の対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する
（５）サーベイランスにおける診断基準はCDCガイドラインに準拠する
２）アウトブレイクあるいは異常発生
アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。
（１）施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う
（２）臨床微生物検査室では、業務として献体からの検出菌を薬剤耐性パターンなどの解析を行って疫学情報日常的にＩＣＴおよび臨床側へフィードバックする
（３）細菌検査などを外注している場合は、外注業者と緊密な連絡を維持する
（４）必要に応じて、保健所、日本感染症学会施設内感染対策窓口などを活用し、外部支援を要請する
（５）報告の義務づけられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する
１）職員は、病院感染が疑われる場合、速やかに所属長もしくは委員に報告し、所属長および委員は委員長にこの旨 を速やかに報告する
２）委員長は必要に応じて、臨時に委員会を開催し、感染源・感染経路・感染範囲（病棟・期間）の調査を行う
３）委員会は、調査結果を基に対応策を検討し、実施する
４）委員会は追跡調査を行い、院内感染の収束の確認を行う
本方針は、院内ＬＡＮを通じて全職員が閲覧できるものとする。また、当院のホームページで一般に公開する
１）院内感染対策マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染対策を職員全体に周知徹底する
２）感染対策委員会は、その時々の感染症の動向に着目し、院内感染対策マニュアルの改訂を行う
（附則）
医療法人萬田記念病院感染対策委員会 この指針は、平成20年3月1日から施行する
平成22年2月改訂
平成22年12月改訂
平成30年1月改訂
当院では、医療従事者の負担軽減及び処遇改善の為、以下の取り組みを行なっております。
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